慢性乙肝治疗方案优化的判断
摘要肝脏是人体新陈代谢最旺盛的器官，在肝脏内进行的系列化反应达500种以上，含有700多种酶，是机体防御系统中最重要的组成部分。正是这种复杂性和多样性，决定了任何一种慢性肝病，特别是慢性乙肝，并不存在“标
肝脏是人体新陈代谢最旺盛的器官，在肝脏内进行的系列化反应达500种以上，含有700多种酶，是机体防御系统中最重要的组成部分。正是这种复杂性和多样性，决定了任何一种慢性肝病，特别是慢性乙肝，并不存在“标准”、“统一”的治疗方案。临床上真正的治疗方案的最优化应该是规范化治疗方案框架下的个体化，这也是现代医学的发展方向。临床必须考虑到病例、时机和具体用药的不同选择。比如常见的慢性乙肝和丙肝的不同，同一种肝炎，其肝炎病毒阳性与阴性的不同，其治疗方案是不同的，即使化验指标相近，不同的患者也有区别，不可过于强调所谓的“标准化”、“规范化”，应该在尊重统一疗效标准的前提下，根据不同患者及不同病情采取灵活的个体化治疗方案应是临床的最佳选择，即慢性乙肝治疗方案的优化。
要对慢性乙肝实施因人而异的个体化治疗，首先必须根据以下几个方面作出科学的判断。
（一）病原学诊断的判断
病原学诊断非常重要，因为抗病毒治疗是治疗慢性乙肝的关键。值得注意的是，除了乙肝和丙肝病毒复制能够引起慢性肝炎之外，其他病毒（如巨细胞瘤、EB病毒），其他病原（如寄生虫病、肝豆状核变性、酒精性肝病、脂肪肝等）都有可能引起类似慢性病毒性肝炎的表现，有些也可能与慢性病毒性肝炎同时存在。这在诊断方面必须认真考虑，千万不可疏忽。
（二）病毒复制活跃程度的判断
病毒复制的活跃程度是指导抗病毒治疗的依据。现在采用PCR对HBVDNA进行定量检测，就可以指导抗病毒药物的用量，而且可以指导疗程（治疗3个月后，如果病毒量毫无变化即可作为无效停药，改用其他疗法，如果明显减低则可坚持治疗等）。问题的关键是检测要准确。
（三）对肝脏炎症程度的判断
准确判断肝脏炎症的程度，对指导抗炎保肝治疗有重要指导意义。一般认为血清转氨酶的高低可反映肝脏的炎症程度。如果病人血清转氨酶很高，甚至伴有黄疸，通常表示肝脏炎症比较明显。但是，如果病人血清转氨酶很低或者完全正常，但也并不能完全表示肝脏炎症很轻或完全没有炎症。因为有人证明血清转氨酶完全正常者，还有10％的患者为慢性活动性肝炎，甚至肝硬化。因此，最好的判断方法是进行肝脏活体组织检查（肝穿刺），但肝穿刺风险较大，要多次多位点检查才能作出比较精确的判断，病人往往很难接受肝脏活体组织检查。
（四）对肝脏纤维化程度的判断
正确判断肝脏的纤维化程度，对指导抗纤维化治疗有重要意义。目前国内外有不少检测纤维化的方法，但由于试剂没有标准化，其可靠性值得进一步验证；B超检查肝脏纤维化程度也有重要价值，但又缺乏权威性，这与检测设备、检测人员的操作水平密切相关。惟一可靠的还是肝活体组织检查。
（五）对人体免疫功能的判断
从理论上讲，这对免疫治疗很重要，可惜现在能用于临床且质量稳定的检测方法太少。目前有些医疗单位使用的细胞学实验、检测T淋巴细胞亚群的有关数据等，对于免疫疗法是否有效，也只能根据临床的治疗效果来判断。
（六）对病人全身状态及肝功能状态的判断
如果病人全身情况不好，合并有严重的重要器官的疾患及肝硬化，特别是严重的肝功能代偿不全及全身免疫性疾病等，在选用抗病毒药物时须慎重考虑。这时，如果应用增加肝细胞损伤的治疗方法（如某些免疫疗法，包括干扰素），则有可能使病情进一步加重，甚至危及病人生命。如果必须应用抗病毒治疗，则可选用单纯作用于病毒而不影响机体免疫功能的抗病毒药物，这样可能比较安全些。
（七）区别对待乙肝病人与乙肝病毒携带者
乙肝是有严格诊断标准的，按诊断标准，如本书前面有关章节介绍可知，一般将乙肝划分为轻度、中度、重度，不管哪一度、哪一型，先决条件是同时具有症状（乏力、食欲缺乏、肝区不适、厌油腻食物等）、肝功能异常（转氨酶、胆红素升高等）、乙肝病毒指标阳性（“大三阳”、“小三阳”、“小二阳”或HBVDNA阳性）方能诊断乙肝。
绝大多数的乙肝病毒携带者都是在偶然的查体中发现的，例如孩子入托、入学、参军、分配工作、单位体检等。这些人群一般和正常人一样，没有明显不适，没有症状，也没有体征，血清化验结果显示肝功能正常（转氨酶、胆红素等），乙肝病毒指标“两对半”检查可表现为“大三阳”、“小三阳”、“小二阳”，HBVDNA有的是阴性，有的也可能是阳性，他们有明确的家族倾向，也可能是单发、偶发，这一人群的数量极其庞大，有的资料显示我国有1亿多人。我国目前还没有条件进行严密的普查，上述数字仅是抽样调查推测的预测数，严格讲，究竟有多少乙肝病毒携带者，还是个未知数。
要对慢性乙肝实施因人而异的个体化治疗，首先必须根据以下几个方面作出科学的判断。
（一）病原学诊断的判断
病原学诊断非常重要，因为抗病毒治疗是治疗慢性乙肝的关键。值得注意的是，除了乙肝和丙肝病毒复制能够引起慢性肝炎之外，其他病毒（如巨细胞瘤、EB病毒），其他病原（如寄生虫病、肝豆状核变性、酒精性肝病、脂肪肝等）都有可能引起类似慢性病毒性肝炎的表现，有些也可能与慢性病毒性肝炎同时存在。这在诊断方面必须认真考虑，千万不可疏忽。
（二）病毒复制活跃程度的判断
病毒复制的活跃程度是指导抗病毒治疗的依据。现在采用PCR对HBVDNA进行定量检测，就可以指导抗病毒药物的用量，而且可以指导疗程（治疗3个月后，如果病毒量毫无变化即可作为无效停药，改用其他疗法，如果明显减低则可坚持治疗等）。问题的关键是检测要准确。
（三）对肝脏炎症程度的判断
准确判断肝脏炎症的程度，对指导抗炎保肝治疗有重要指导意义。一般认为血清转氨酶的高低可反映肝脏的炎症程度。如果病人血清转氨酶很高，甚至伴有黄疸，通常表示肝脏炎症比较明显。但是，如果病人血清转氨酶很低或者完全正常，但也并不能完全表示肝脏炎症很轻或完全没有炎症。因为有人证明血清转氨酶完全正常者，还有10％的患者为慢性活动性肝炎，甚至肝硬化。因此，最好的判断方法是进行肝脏活体组织检查（肝穿刺），但肝穿刺风险较大，要多次多位点检查才能作出比较精确的判断，病人往往很难接受肝脏活体组织检查。
（四）对肝脏纤维化程度的判断
正确判断肝脏的纤维化程度，对指导抗纤维化治疗有重要意义。目前国内外有不少检测纤维化的方法，但由于试剂没有标准化，其可靠性值得进一步验证；B超检查肝脏纤维化程度也有重要价值，但又缺乏权威性，这与检测设备、检测人员的操作水平密切相关。惟一可靠的还是肝活体组织检查。
（五）对人体免疫功能的判断
从理论上讲，这对免疫治疗很重要，可惜现在能用于临床且质量稳定的检测方法太少。目前有些医疗单位使用的细胞学实验、检测T淋巴细胞亚群的有关数据等，对于免疫疗法是否有效，也只能根据临床的治疗效果来判断。
（六）对病人全身状态及肝功能状态的判断
如果病人全身情况不好，合并有严重的重要器官的疾患及肝硬化，特别是严重的肝功能代偿不全及全身免疫性疾病等，在选用抗病毒药物时须慎重考虑。这时，如果应用增加肝细胞损伤的治疗方法（如某些免疫疗法，包括干扰素），则有可能使病情进一步加重，甚至危及病人生命。如果必须应用抗病毒治疗，则可选用单纯作用于病毒而不影响机体免疫功能的抗病毒药物，这样可能比较安全些。
（七）区别对待乙肝病人与乙肝病毒携带者
乙肝是有严格诊断标准的，按诊断标准，如本书前面有关章节介绍可知，一般将乙肝划分为轻度、中度、重度，不管哪一度、哪一型，先决条件是同时具有症状（乏力、食欲缺乏、肝区不适、厌油腻食物等）、肝功能异常（转氨酶、胆红素升高等）、乙肝病毒指标阳性（“大三阳”、“小三阳”、“小二阳”或HBVDNA阳性）方能诊断乙肝。
绝大多数的乙肝病毒携带者都是在偶然的查体中发现的，例如孩子入托、入学、参军、分配工作、单位体检等。这些人群一般和正常人一样，没有明显不适，没有症状，也没有体征，血清化验结果显示肝功能正常（转氨酶、胆红素等），乙肝病毒指标“两对半”检查可表现为“大三阳”、“小三阳”、“小二阳”，HBVDNA有的是阴性，有的也可能是阳性，他们有明确的家族倾向，也可能是单发、偶发，这一人群的数量极其庞大，有的资料显示我国有1亿多人。我国目前还没有条件进行严密的普查，上述数字仅是抽样调查推测的预测数，严格讲，究竟有多少乙肝病毒携带者，还是个未知数。
